一名52岁男性被诊断为“晚发性癫痫” ，医生对其的治疗方案为每日两次开200毫克苯妥英，这符合常规的用药剂量。因该患者有局灶性癫痫 ，意识受损 ，因此需要定期服药 ，但过程中并未进行TDM检测 。在1个月的治疗之后，该患者出现不能行走 ，经常摔跤 ，而且即便服药了也依然发生癫痫症状的情况 。在查找原因的过程中，虽然发现小脑检查显示手指鼻测试和运动障碍受损，脚跟到腿的机动也受损，Romberg的测试结果也是阳性，但是其他实验室检查 ，包括磁共振 、肝肾功能等均显示正常 。
这时有毒理学专家建议进行苯妥英TDM检测 。结果显示苯妥英的血药浓度稍偏高 ，为30.5 mcg/ml（正常范围为10-25 mcg/ml）。针对这一情况，马上下调了患者的服用剂量 ，并在3周后完全停用苯妥英 ，改成使用丙戊酸。两周后患者开始行走正常，也没有再发癫痫 。采用Naranjo量表 ，得分为7分 ，提示可能是不良反应 。
该案例表明 ，在为癫痫患者制定治疗方案时 ，医生更应该依据TDM的数据来进行设计，而不是仅仅根据患者的临床表现。